L'Hôpital de Jour a été créé en 1988. Nous y recevons dix patients qui ont des troubles psychiatriques entraînant des difficultés relationnelles, d'autonomisation, d'insertion sociale et/ou professionnelle. C'est un lieu de soin de transition et non un lieu occupationnel, la notion de transition est importante, on la retrouve sous différentes formes : l'Hôpital de Jour est une transition entre l'hospitalisation à plein temps et le retour au domicile familial (personnel ou foyer). La transition est aussi entre " l'inadéquation radicale " et la reprise d'une vie sociale et affective, parfois professionnelle.
Toute la vie institutionnelle, activités et repas, est considérée comme thérapeutique, comme devant permettre au projet du patient de se réaliser.
En dehors des activités, des entretiens sont proposés : avec l'infirmier référent, avec la psychiatre, avec la psychologue. De plus, des entretiens familiaux ont lieu tous les deux mois environ. En fonction de l'avancée de leur projet personnel et professionnel, certains patients suivent également des formations ou des cours scolaires.
L'Hôpital de Jour est donc organisé autour des trois pôles suivants :
- clinique : la prise en charge individualisée du patient dans des activités thérapeutiques et avec ses référents infirmiers,
- systémique : la collaboration avec les familles, le patient étant l'interface entre l'institution et sa famille,
- institutionnel : la vie de groupe avec les différentes réunions et la prise en compte du fonctionnement quotidien.

HISTOIRE DE D.

Pour illustrer le fonctionnement de l'Hôpital de Jour que nous considérons comme un lieu d'apprentissage de vie, dans sa quotidienneté la plus banale, banale pour qui va bien, extraordinairement difficile à s'approprier pour qui ne va pas bien, voici l'histoire d'un jeune homme entré en 1996, à l'âge de 20 ans et sorti en 2001. Pourquoi ce choix ?
D. nous a fait prendre la mesure du travail institutionnel par les difficultés que nous avons rencontrées à son entrée à l'Hôpital de Jour et par le cheminement fait avec lui, qui a permis qu'il sorte et parte " vivre sa vie " dans un foyer d'adultes, avec prise en charge au CATTP de la ville.
Son histoire est aboutie et, en ce sens, exemplaire.
D. nous a été adressé par un service hospitalier de pédopsychiatrie en 1994. L'équipe est venue parler de lui à deux reprises et a travaillé le projet d'Hôpital de Jour pendant deux ans avec le jeune homme et sa famille. Cette démarche de longue haleine a permis à D. d'entrer en 1996, tout en rassurant sa famille qui craignait terriblement que le passage d'une structure infanto-juvénile à une structure d'adultes bouleverse la vie familiale.
Le diagnostic de psychose infantile paraît adapté à D.. C'est seulement à l'entrée au cours préparatoire que ses difficultés ont été repérées et traitées. Pourtant, l'anamnèse montre plusieurs éléments personnels et familiaux qui auraient pu alerter sur le véritable état de santé psychique du garçon. Les premiers troubles décrits sont " mutisme et intolérance à la séparation d'avec la mère ".
Il est le premier d'une fratrie de trois avec deux sœurs plus jeunes. La naissance de la première, quand il avait treize mois, a marqué l'arrêt de son développement psychomoteur. A la naissance de sa deuxième sœur, il a fait un épisode d'encoprésie diurne. Les difficultés de D. étaient dans le prolongement des difficultés de ses parents à se situer comme adultes autonomes face à leurs propres parents. En particulier, la grand-mère paternelle, très envahissante, mais aussi très accueillante, a joué un rôle important.
La prise en charge psychiatrique de D. s'est déroulée de la façon suivante :
- de 6 à 12 ans, suivi en CMPP
- de 12 à 20 ans, suivi en Hôpital de Jour pour enfants, car la scolarité était devenu impossible,
- de 20 à 25 ans, suivi dans notre Hôpital de Jour pour adultes.
Quand D. est arrivé à l'Hôpital de Jour, il se présentait comme un jeune homme replié sur lui-même, souvent en retrait du groupe. Pendant la première semaine, il s'est beaucoup isolé, a aussi beaucoup pleuré. Il parlait peu, boudait parfois de façon très spectaculaire. Il a pendant longtemps eu de grandes difficultés à élaborer et rendre compte verbalement de ce qu'il ressentait. Au fil du temps, son comportement a changé et même physiquement il s'est développé et ouvert.
Il a eu une attitude fusionnelle avec son infirmier référent tout en maintenant parfois, de façon caractérielle, son point de vue sur certaines situations. Là, il boudait et se retirait ! Rapidement, il a souhaité reprendre des cours d'alphabétisation, reprendre un stage en sellerie (comme il l'avait fait pendant son séjour en pédopsychiatrie). Alors qu'il ne savait pas lire à son entrée, il a appris suffisamment pour lire les panneaux à la gare et prendre le train tout seul ; il a aussi appris à lire l'heure et à compter son argent. Ensuite, il a travaillé comme stagiaire à la ferme thérapeutique du Centre Hospitalier dont nous dépendons. Ce stage a été déterminant dans son évolution et lui a permis d'acquérir une véritable confiance en lui.
Le travail avec sa famille a été très intense, sous plusieurs formes, et a permis, finalement, que D. quitte le domicile familial dans un tout petit village, loin de tout, pour aller s'installer dans un foyer thérapeutique en ville. Là encore, l'Hôpital de Jour a permis une transition. Le projet pour lui était d'intégrer un CAT mais il était trop lent dans ses gestes. Son passage au foyer et au CATTP de la même ville devrait lui permettre de peaufiner ce projet, de continuer son évolution et d'arriver à son but.
HÔPITAL DE JOUR COMME OUTIL DE SOIN.

Différentes activités sportives ou d'expression sont proposées aux patients, comme support thérapeutique. C'est là un fonctionnement assez classique, mais plutôt que de parler de l'intérêt des activités, nous souhaitons montrer l'importance de la vie quotidienne et inscrire notre travail dans le courant de la psychothérapie institutionnelle.
Le mode d'emploi de l'Hôpital de Jour passe pour nous par le travail du quotidien, le travail avec le patient et sa famille, passe enfin par le travail de l'équipe sur elle-même.
Toute la vie quotidienne à l'Hôpital de Jour est utilisée pour favoriser l'apprentissage de l'autonomie et la ré-appropriation de gestes simples mais indispensables. Cela concerne aussi bien la gestion du temps que l'organisation matérielle d'un repas par exemple.
Pour un jeune patient comme D., habitué à suivre un emploi du temps tout fait, apprendre à l'organiser soi-même est difficile.
1 - Trois activités :

a) Le planning est la première activité de la semaine. Chaque lundi matin, tous les patients et au moins deux membres de l'équipe se réunissent pour organiser la semaine, choisir certaines activités, permettre à chacun de s'y inscrire selon ses goûts ou ses obligations à l'extérieur. C'est aussi au cours de cette réunion que se répartissent les tâches matérielles, service de table et de vaisselle, arrosage des plantes, etc. Une demi-journée dite " de temps libre " est réservée à ne rien faire d'organisé par les soignants, à s'ennuyer éventuellement et du coup à apprendre à faire avec soi-même !
b) Le sens de l'organisation est mis à rude épreuve dans le service de table. Deux patients sont chargés, chaque jour, de mettre le couvert pour tous, de servir le repas (arrivé préparé), de desservir et faire la vaisselle. Cette activité relativement simple mobilise beaucoup, en fait, car il s'agit d'une succession de nombreux actes. Comment dérouler l'activité de façon efficace quand le rapport au réel est perturbé ? Cette tâche implique le repérage du temps, la distinction de différentes catégories, le propre et le sale, le passage d'un état à l'autre (cru/cuit), etc.
c) La sortie est, enfin, une autre catégorie d'activités qui, malgré son aspect de détente, mobilise beaucoup les patients. A l'Hôpital de Jour, la sortie a lieu un jeudi sur deux, toute la journée. Elle est organisée en fonction des désirs des patients de visiter un monument ou une exposition ou encore de passer la journée dans un parc d'attractions. Le repas de midi est pris au restaurant. Chaque sortie a un patient référent qui cherche les informations nécessaires et assure la comptabilité avec l'infirmier référent.
La sortie oblige à aller à l'extérieur, à sortir du cocon rassurant de locaux connus et généralement bien investis, pour se confronter à des personnes et des lieux étrangers. Il faut parfois chercher son chemin, ce que l'on souhaite manger, l'attraction que l'on veut voir. En un mot, il faut accepter de quitter ses repères pour aller vers de l'inconnu. Cela peut être très difficile pour certains patients.
2 - Travail clinique :
Cet apprentissage de la vie quotidienne est possible grâce à l'aide de l'infirmier référent qui joue un rôle central d'ancrage, grâce aussi au travail avec la famille. L'infirmier propose régulièrement des entretiens au patient. Il est bien entendu disponible quand le patient l'interpelle. D. a eu une relation très fusionnelle avec son infirmier référent avec lequel il a néanmoins appris la séparation. Le premier trouble dont on avait parlé à son propos était l'intolérance à la séparation d'avec sa mère. En retour, il y avait aussi toute la difficulté pour sa mère, mais aussi pour son père, à le laisser s'éloigner d'eux. Le travail de l'infirmier a donc porté sur la construction et l'aménagement de la séparation pour qu'elle ne soit plus synonyme de rupture, ni pour les uns ni pour les autres. La meilleure preuve en est d'ailleurs qu'aujourd'hui, plusieurs mois après son départ de l'Hôpital de Jour, D. nous téléphone de temps à autre pour donner de ses nouvelles qui sont bonnes. La séparation élaborée a permis que la fusion, inhibante, devienne lien, moteur.
D. a pu s'installer dans un foyer, au centre d'une grande ville, alors que sa famille vit toujours dans un tout petit village à 17 kms de là. Cette installation n'a été possible qu'après un long travail de l'infirmier référent avec le jeune homme et avec ses parents, conjointement avec l'équipe du foyer. Il a fallu que chacun dise ce que lui évoquait le mot foyer. Pour le père, c'était le foyer SONACOTRA de triste réputation ; pour la mère, le foyer signait l'abandon dont elle-même, enfant, avait été victime ; pour D. enfin, le foyer représentait l'arrachement à la famille.
Visites et discussions répétées ont permis qu'il y entre et s'y fasse une place satisfaisante. Cela a permis aussi que nos attentes et celles de sa famille s'ajustent peu à peu.
3 - Travail dans l'équipe :
Le dernier volet de notre mode de fonctionnement est le travail de l'équipe sur elle-même. A la manière du proverbe " cent fois sur le métier, remettez votre ouvrage ", nous interrogeons notre pratique.
Bilan par activité, bilan par patient, synthèse clinique sont autant d'occasions de réfléchir à ce que nous avons personnellement mis en jeu dans la relation au patient, dans ce que la structure a offert au patient, dans ce que le groupe a permis ou pas au patient.
Même si nous ne pouvons pas théoriser tout ce qui se passe dans ces réunions, certains éléments apparaissent dont l'un des plus intéressants me paraît être la cohésion de l'équipe. Malgré des différences dans l'approche des patients, le projet est véritablement commun, élaboré avec le patient mais soutenu par tous les soignants, chacun dans sa fonction.
En ce sens, l'Hôpital de Jour est bien un lieu de transition.
On y prépare la sortie du patient dès son entrée pour que le sujet puisse être autre et pas dans un prolongement de la relation à sa mère. La transition autorise vraiment l'autonomisation des patients. D. est un bon exemple de ce processus. L'équipe a soutenu, s'est soutenue, pourrait-on dire, face à certains moments plus difficiles où rien ne semblait évoluer pour ce garçon. Néanmoins, la reprise et l'analyse, à la fois, de son comportement et du nôtre ont fini par faire avancer suffisamment la situation pour que de véritables changements soient possibles.

CONCLUSION

Différents éléments ont participé à ce que nous considérons comme un projet abouti. Pourtant, nous continuons à nous interroger sur ce moment particulier, fugace, où quelque chose d'indicible se passe, qui fait en quelque sorte basculer la situation. Pourquoi à ce moment plutôt qu'à un autre, le sujet est-il prêt, quelle parole, quelle rencontre sont-elles déterminantes?
Pour D., notre hypothèse tient sur trois points : d'abord, le stage à la ferme où il a mesuré par lui-même, et sans parole des autres, sa capacité à travailler, ensuite il était souvent question de foyer à son propos, mais sans qu'il accroche à cette idée jusqu'au jour où, de lui-même, il a interpellé son infirmier référent et demandé à aller en foyer, enfin, lors d'un entretien avec sa famille, la psychiatre a dit à la mère de D. que les parents n'étaient pas éternels auprès de leurs enfants. C'est ce mélange subtil qui a déclenché un mouvement chez D. , mouvement toujours à l'œuvre.



Equipe de l'hôpital de jour intersectoriel dépendant du 9° secteur de l'Oise, mai 2002.

Isabelle GOMES,
Michèle GUIMELCHAIN-BONNET,
Marie-Christine MARLIOT,
Francis ROHART,



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